個人情報の取り扱いについて

心理支援を行うにあたってのお願い（心理支援に関わる同意書）

 　当カウンセリングルームでは、ご相談者様と心理担当者双方の健康と協働関係を守るために、以下のお約束事をお願いしております。同意いただけましたら、双方署名のうえ、原本を心理担当者が管理し、コピーをご相談者様に保管をお願いしております。

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＜開室および面接時間＞

□　ご予約のお時間になりましたら、面接室にお入りください。

□　面接時間は入室から退室までのお時間です。ご予約時間に遅れた場合は、その分、面接時間が短くなります。

□　メールやお電話でのカウンセリングやトレーニングはお受けしておりません。

□　当カウンセリングルームの休室日以外でも、施設自体が施錠される際（年末年始など）はお休みとなります。

＜個人情報の保護と保管＞

□　お話された内容について、ご相談者様の許可なく第三者に開示することはございません。ただし、生命の保護や法令上の必要がある場合は、ご相談者様にお伝えしたうえで、ご家族や関連機関に個人情報の開示をすることがあります。

□　個人情報の保管期間は、最終面接日から5年です。

＜医師との連携＞

□　当カウンセリングルームは医療機関ではありませんので、必要な場合には医療機関の受診をお願いする場合があります。

□　精神科（心療内科）等に通院中の方は、主治医の診療情報提供書等のご提出をお願いいたします。

＜お支払い方法＞

□　ご予約日二日前までの事前払い制（銀行振込）とさせていただいております。振込手数料はご相談者様にご負担をお願いいたします。お振込みをお忘れの際はご一報をお願いします。

□　ご予約日当日のお支払いをご希望の場合は、面接時間内に現金払いでお願いいたします。お釣りの無いようにご準備ください。

＜ご相談者様によるキャンセル＞

□　ご予約日当日のキャンセルは、１回分の面接料金をキャンセル料としていただきます。ただし、大規模な災害や公共交通機関の運休、緊急事態宣言などの、個人の裁量を超えるやむを得ない場合は、この限りではございません。

□　前日までにキャンセルのご連絡をいただき、すでに事前入金されている場合は、次の面接料金に充当いたします。

□　事前入金後は、いかなる場合も返金には応じておりませんので、ご了承くださいますようお願いいたします。

＜休止・中断＞

□　主治医により、心理支援よりも、投薬治療や入院加療を優先すべきと判断された場合。

□　ご相談者様ご自身やご家族、または心理担当者を含む第三者に対して、心身の危険を伴う言動が認められる場合（例：法令や倫理に反する行為、自傷他害の恐れ、生命の危険にかかわる事態など）。

□　無断キャンセル、および、無断キャンセル後も連絡が取れない場合。頻繁なキャンセルや料金の未払いがある場合など。

＜責任＞

□　当カウンセリングルーム（面接時間）外のことについては、心理担当者は責任を負うことができません。

＜終結＞

□　ご相談者様の主体的なお申し出を尊重し、一緒に振り返りの面接回をもって終結いたします。